一、事故概況

1．事故發生時間：1986年11月

  2．事故發生單位：某造紙廠機修車間

  3．起重設備類型：電動單梁起重機

  4．作業特點：吊運維修作業

  5．事故類型：吊載失落

  6．事故危害程度：1人重傷

二、事故過程簡介

  1986年11月，某造紙廠機修車間利用一臺電動單梁起重機吊運一臺大型水泵進行維修。起重機操作者甲將電瓶車上的水泵用起重機吊卸下車，并調整吊載高度以便吊運到待維修的工位，正當甲在起升吊載達到一定高度時，手指松開起升按鈕的一剎那，吊載突然快速下落將甲的右腳砸傷致殘。

三、事故原因

1．直接原因

  電動葫蘆的錐形制動器制動功能已喪失，當吊載提升到一定位置而斷電時，制動器不能馬上剎車，造成吊載突然下落而傷人。

2．間接原因

    (1)電動葫蘆缺少第二級制動下滑保護裝置。

    (2)跟隨式操作容易遭到吊載的碰撞和失落砸傷。

    (3)該起重機的操作手電門離地面距離不合理，大約有1.8 m左右，這勢必造成操作人員距離吊載更近而容易遭到吊載的撞、碰、擊、砸等傷害。

3．主要原因

    錐形自動環在制動狀態下沒有全部包容在自動輪上，制動環部分露在制動輪外面，露出制動輪部分的制動環被磨出的臺階，這個臺階將會阻礙斷電時彈簧的張力，使轉子不能恢復原位，同時制動環對制動輪的壓力大大減少，造成制動器剎車機能喪失而吊載下落傷人事故。

四、事故結論

  制造廠對產品要害部位(制動部分)把關不嚴，產品結構不合理，再加上操作方式及站位不當等原因造成的傷人事故。

五、事故預防措施

    (1)在吊運貴重物品或危險品時，應在卷筒上增加第二制動器，一旦第一制動失效，可以由第二制動加以補救。

    (2)吊運一般物品時不必增加第二制動器，但應經常檢查第一制動器的磨損等異常現象。